Çoğul Gebelikler

Çoğul Gebelikler

İKİZ GEBELİKLERDA KORYONİSİTENİN BELİRLENMESİ:

İkiz gebeliklerin %20’si monokoryonik olduğu için ve bunlarda da yaklaşık %20’lik perinatal mortaliteye sahip olduğu için, koryonisiteyi belirlemek çok önemlidir.

1-İki plasenta varsa => Dikoryonik
2-Farklı cinsiyet ise=>  Dikoryonik
3-4 tabakalı membran varsa=> Dikoryonik
4- 3 tabakalı membran varsa => Dikoryonik
5- 2  tabakalı membran varsa=>Monokoryonik
6-Membran 2mm’ye eşit ve büyük ise=> Dikoryonik
7-Twin-peak(Lambda sign) => Dikoryonik (Twin-peak yok ise monokoryonik denemez!)

İkiz gebelikte en az 30-32 haftaya kadar , tekil fetüs gibi normal gelişim göstermelidirler.  Bu zamandan sonra  ise ikizlerde AC gelişimi yavaşlar.İkizler arasında kilo farkı %20-25 ve fazla ise , gelişme uyumsuzluğundan bahsedilir.
İkizlerde amniosentezi doğru yapabilmek için (ayrı ayrı keselerden) indiyokarmine verilmelidir. Metilen mavi fetal hemolitik anemi, inuteromorte, incebarsak atrezisi ile ilişkilidir.

Üçlü ve ikili test sonuçları dikoryonik çoğul gebeliklerde yeterli ve anlamlı olarak değerlendirilemediği için yapılması önerilmez. 11 -13. Haftalar arası her bir fetusun baş ense kalınlıklarına ve burun kemiklerine baknak gereklidir.  AFP’de ikiz gebeliklerde yaklaşık 2 kat artacağı için tek gebeliklerde ,nöral tüp defektlerini tespit etmek için kullanılan 2,5MOM cutoff değeri yerine 4,5 MOM kullanılmalıdır.

24 haftada serviks uzunluğu 25mm’den az olması, ikiz gebelerde 32. haftadan önce  erken doğum gerçekleşebileceğini gösteren iyi bir ölçektir. 28 haftada (+) servikovaginal fibronektin de 32. haftadan önce doğumun olacağının  iyi bir göstergesidir. İkiz gebelerde 18. haftadan itibaren 3-4 haftada bir USG ile fetal gelişme ve diskordansın değerlendirilmesi, eğer diskordans varsa  (%20 >), 2 haftada bir USG incelemesi öneriliyor.

İlk fetüs doğduktan sonra , sürekli elektronik fetal monitarizasyon şantları varsa II. Fetüsün  30 dakika içinde illa doğrultulma endikasyonu yoktur.
Vertex-vertex => Normal doğum
Vertex-nonvertex=> II.bebek > I. Bebek ise C/S

Twin-twin Tx Sendromu:

USG:

1-    Tek plasenta
2-    Aynı cinsiyet
3-    Belirgin büyüme farklılığı
4-    Oligo-polihidramnios

TTS’de diskordans olduğu zaman ayrıca tanıda:

1-Uteroplasental yetmezlik
2-Yapısal ve/veya kromozomal anomaliler
3-Anormal cord insersiyonu
4-Intrauterin enfeksiyon

Multipl gebelikelrin % 30 u monozigotik % 70 dizigotiktir.Dizigotiklerin %90 nı dikoryoniktir.

Monozigotikler

•    ilk 3 günde diamniotik / dikoryonik ( D/D )
•    3-9 günde diamniotik /monokoryonik % 70
•    9-12 günlerde M/M
•    12.günden sonra yapışık ikizler
dizigotik ikizlerde etnik yapı,ileri anne yaşı,ovulasyon indiksiyonu etkindir.Monozigotik ikiz sıklığı ise sabittir (3-4/1000 ). Yardımcı üreme teknikleri monozigot insidansını 4 kat artırır.

Perinatal mortalite monokoryoniklerde dikoryoniklere göre 2 kat, tekil gebeliklere göre 4 kat  fazladır.monokoryoniklerde fetal kayıp riski 6 kat fazladır.ikizlerde büyüme uyumsuzluğunu en iyi AC gösterir ve Ac de 20 mm ve üzerinde fark olması doğum ağırlığı farkını belirlemedeki   (+) prediktif değeri % 83 dür. Dikoryonik SGA lı bebeklerde perinatal mortalite tekillere benzer fakat monokoryoniklerde ve SGA varsa risk 2 kat artar.TTS de alıcı kesede polihidramnios olurken sadece uyumsuz büyüme olan ikizlerde normal amniotik sıvı (AF) vardır.

Dizigotiklerde(DZ)her bir fetus için ayrı aneuoploidi riski olduğu için maternal yaşa göre risk 2 kat artmıştır.32 yaşında tekil gebelikte 1/ 480 olan risk , ,ikiz gebelikte bu risk 1/240    35 yaşa denk gelmektedir.
Monozigotlarda her iki fetusta benzer risk olduğu için  tekil gebelik gibi değerlendirilmeli ve tekil gebeliklerdeki  yaşa bağlı risk oranları kullanılmalıdır.ikizler için  3 lü testin max değeri , tekillere göre farklıdır ve bulunan değerler ikizlerdeki MoM değerlerine göre hesaplanmalıdır.ama buna rağmen DZ ikizler  için 3 lü testin duyarlılığı %43 ,MZ için ise %73 dür.Aynı düşük oranlar 4 lü test için de geçerlidir.
Aynı zamanda I.trimester PAP-A ve Free BHCG bakılması da çoğul gebelikelr için düşük oranalar verir.En önemli ölçüm NT dir.NT değerinin %5-95 sınırları çoğul ve tekil gebeliklerde farklı değilidir.
Sonuç olarak tek başına NT ölçümü çoğul gebeliklerde her bir fetusun riskini belirlemede önemli bir belirteçtir.Serum biyokimyasal testler ( I. Ve II. Trimester )  pek güvenilir değilidir.I. trimester kombine testin , tek başına NT ye olan üstünlüğü vaya edzavantajının olup olmadığı çoğul gebeliklerde belli değilidir.

Çoğul gebeliğin riskleri:

•    kardiak yüklenme
•    anemi
•    gestasyonel DM de artış
•    preeklampsi
•    ablatio( 3 kat )
•    polihidramnios
•    İYE
•    Postpartum kanama
•    Kolestatik kanama
•    Püruritik ürtiker plakları
•    Hiperemezis
•    DVT..vs

Akut intrauterin transfizyon sendromu: MZ gebelikte bir fetusun II. Veya III: trimester ölümü ile yaşayan fetustan ,ölü fetusa doğru ani kan akışı olur.Yaşayan fetusta hipotansiyon ve endorgan hipoksisi olur.Genellikle beyin etkilenir( beyaz cevher) ve lökoensefalomalazi, porensefali, hidrosefali, microsefali..vs olur.Ayrıca intestinal atrezi, renal kortikal nekroz gelişir.

MZ ikizler: MZ ler;ikizlerin %1 ini oluşturur. Kord düğümlenmesi ve oklüzyon riski altındadır.Ayrıca konjenital anomali TTTS send riski yüksektir.

Monozigotik monokoryonik ikizlerde yaklaşım

1.    monoamnionisiteyi doğru tespit et ( stuck twin sendromunu dışla)
2.    18-20. hf da anomali taraması,konjuge ikizlerin olup olmadığını iyi değerlendir
3.    aileye kord dolanma riskini ve ani ölüm riskini anlat
4.    seri USG ile fetal biyimeyi izle (TTTS sık görülür)
5.    26.hf dan itibaren haftada 3 kez NST
6.    steroid ver
7.    32. haftada amniosentezle fetal AC maturite
8.    elective delivery at 34 yo 35 wks if fetal lung maturity not proviously confirmed
9.    C/S delivery

Discordant Twin Growth

%20 nin üzerinde büyüklük ( ağırlık) farkı.Küçük fetus için perinatl mortalite ve morbidite açısından artan risk
DZ ikizlerde en sık neden iki fetus arasındaki genetik farklılıktır.
DZ ikizlerde diğer sık bir neden, küçük fetusta plasental yetmezliğe bağlı IUGR
MZ ikizlerde en önemli neden TTTS

Oran şu şekilde hesaplanır:iki fetus arasındaki ağırlık farkı/ iri fetusun ağırlığı
IUGR yoksa prognoz iyidir.

TTTS : MZ ikizlere özgüdür.Monokoryonik plasentaların hemen hemen hepsinde vasküler anastomozlar mevcuttur. Bunların 1/3 ünde bu sendromun özellikelri görülür.II. trimesterde gelişirse ve tedavi edilmezse %100 mortalitesi vardır.

Vericide anemi,IUGR, oligohidramnios ve stuck twin gelişir.Alıcıda HT, hiperviskoz ve polihidramnioz olur ve her iki fetusda da hidrops gelişebilir.
Sık USG bulguları: Aynı sex de olan iki fetus arasında belirgin boyut farklılığı , iki amnion kesesi arasında boyut farkı, umb korklar arasında boyut farkı,tek plasenta, her iki fetusda hidrops, alıcıda konj kalp yetmezliği bulguları.

İkizlerde AC maturasyonunu tespit etmek için amniosentez yapmak sadece tek keseden örnek almak yeterlidir, çünkü diğer fetusun da durumu hakkında bilgi verir.Fakat bir fetusta IUGR varsa muhtemelen onun AC maturasyonu daha gelişmemiş olabileceğinden IUGR olmayanın kesesinden örnek almak mantıklıdır.

Çoğul gebelikte 18-20. hf arası TV-USG iel Cx uzunluğu ölçümüne başlanabilir.15 mm ve altındaysa serklaj düşünülmelidir.Özellikle 24. haftada 25 mm ve altında değerler 32. haftada %27 ve 35. hf da da %54 ; 37. hf öncesi %73 doğumla ilişkilidir.

Çoğul gebeliklerde serklaj zararlı olabilir ve kısa servikslerde vainal progesteron denenebilir.

Diğer Hizmetlerimiz