Endometrioma (Çikolata Kisti)

Endometrioma (Çikolata Kisti)

Endometriomada (Çikolata Kisti) Laparoskopik Yaklaşım

Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları olarak bizlerin jinekoloji klinik pratiğimizde ve ameliyatlarımızda en sık karşılaştığımız problemlerden biri endometriozisdir. Özellikle premenopozal dönemde adneksial kitleleri olan hastaların bir çoğunda ovarian endometrioz (endometrioma) ile karşılaşmaktayız (1). Endometriozisin en tipik bulgularından biri olan endometriomanın kadının yaşam kalitesini azaltıcı ağrı etkisinin dışında, hepimizin bildiği üzere çocuk sahibi olmayı güçleştirici etkiside bulunmaktadır. 1997 yılında endometriozis ile ilişkili durumlar 3 kategoride sınıflandırılmıştır (2). Peritoneal endometriozis, ovarian endometriozis ve rektovaginal endometriozis. Bilindiği üzere bu herbir farklı durumda değişik cerrahi ve medikal tedaviler söz konusudur.

Endometriomaların şu andaki güncel tedavi yaklaşımı cerrahi tedavidir. Medikal tedavinin endometriomaların gelişimi üzerine ve fertilite üzerine herhangi bir etkisinin olmadığını bilmekteyiz. Özellikle semptomları olan hastalarda bekleyici tedavinin uygulanması da mantıklı bir yaklaşım değildir. Donnez ve ark’ları (3) 1996 yılında GnRH agonisti tedavisi ile beraber laparoskopik tedavinin beraber uygulandığı kombine yaklaşımda endometriomaları olan hastalarda % 51 düzeyinde gebelik oranları elde etmişlerdir. Bu çalışmada gebeliklerin büyük çoğunluğu cerrahi tedaviden sonraki ilk 10 ayda gelişmiştir. Benzer şekilde bir çok çalışmada endometriomaların çıkarılması ile yaklaşık % 50 oranında gebelik oranları bildirilmiştir (4,5).

Bu bölümde endometriomada nasıl bir cerrahi tekniğin uygulanması gerektiği ve sonuçları detaylı olarak incelenecektir.

Endometrioma ve Ovarian Rezerv (Yumurta sayısı)

Endometriomanın gelişim hipotezlerinden en önemlisi adet döneminde aktif endometrial dokuların over yüzeyine yerleşip invaginasyonu sonucu geliştiği şeklindedir (6). Endometriozisi olan hastaların yaklaşık % 17 – 40’ında endometrioma mevcuttur (7). blindiği üzere endometriomanın ovarian rezerv üzerine olumsuz etkileri mevcuttur ve bu rezervin azalması ile beraber spontan gebelik oranları da azaltmaktadır (8). Ovarian folliküller üzerine olan bu olumsuz etkinin endometrioma dokusunda oluşan oksidatif strese bağlı olabileceği belirtilmektedir (9). İlişkili olarak invitro bir çalışmada oksidatif stresin erken folliküler gelişimde nekroza ve oositlerde apopitoza neden olduğu gösterilmiştir (10).

Endometrioma Cerrahisi ve Ovarian Rezerv

Endometriomanın kendisinin over rezervi üzerine olumsuz etkilerinin olması dışında, endometrioma cerrahisininde primordial folliküller üzerine olan olumsuz etkileri unutulmamalıdır. Endometrioma ile beraber çıkarılan sağlam over dokusu ne kadar fazla ise, over folliküllerinde bu bağlamda daha fazla azalma beklenilmelidir. Cerrahi ile azalan over rezervi ile ilişkili değişen hormonal ortam sonucunda mesnstruel düzenin bile etkilenebileceği ve hatta bilateral endometrioma cerrahisi geçirenlerde menopoz yaşının daha erken yaşlarda olacağı belirtilmektedir (11). Ovarian folliküller üzerine endometrioma cerrahisinin yaptığı hasarlanma ile ilgili olarak yapılan bir çalışmada bu hasarın kalitatif hasardan ziyade daha çok kantitatif olduğu gösterilmiştir (12). Yani IVF sikluslarında kalite olarak, endometrioma olmayan over ile benzer, fakat sayıca daha az sayıda folliküllerin elde edilebileceği belirtilmektedir. Fakat yukarıdaki çalışmadan farklı bir bulgu olarak Almog ve ark’larının (13) yaptığı bir araştırmada, endometrioması olan ve IVF sikluslerine giden hastalarda sağlam over ile endometriomanın bulunduğu overden alınan oosit sayısında ve antral folllikül sayısında anlamlı farklılık olmadığı gösterilmiştir. Yazarlar ayrıca endometrioma sayısı ve büyüklüğününde bu farkı etkilemediğini belirtmektedirler. Yine Muzii ve ark.’ları (14) endometrioma cerrahisinde değişik faktörlerin over rezervi üzerine olan etkilerini araştırmışlar ve kistektomi yapılan her hastanın endometrioma dokusunda sağlam ovarian dokunun olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada özellikle kist büyüklüğü ne kadar fazla olursa çıkarılan sağlam over dokusununda daha fazla olduğu gösterilmiştir.

Bu farklı sonuçlar acaba endometrioma cerrahisini gerçekleştiren hekimin tecrübesi ile over rezervi arasında ilişkinin olup, olmaması sorusunu akla getirmektedir. Bu hipotezi araştıran bir çalışmada cerrahi tecrübe artıkça over rezervi ve IVF başarı oranları üzerine daha az olumsuz etkilerin olduğu gösterilmiştir (15). Bu bağlamda kistektomi basit bir yöntem olarak düşünülmemeli ve hastaların over rezervini, çocuk sahibi olup, olmamasını ve hatta menopoz yaşını bile etkileyebileceğimiz akıldan çıkarılmamalıdırç

Endometriomada Cerrahi Teknik

Jinekolojik hastalıkların ve kanserlerin bir çoğunda laparoskopik ve robotik cerrahi uygulamalar ön plana çıkmıştır. Tabiki bu durum endometriomaların cerrahi tedavisi içinde geçerlidir. Herkesin bildiği avantajlardan dolayı (daha az ağrı duyma, daha az analjezik kullanma, daha kozmetik olması v.b) laparoskopi endometrioma cerrahisinde birinci seçenektir. Tabiki laparoskopi tecrübeside uygulanacak cerrahinin seçimini etkilemektedir.

Muzii ve ark’larının (16) yaptığı araştırmada endometrioması olan hastalara laparoskopi tecrübesi az olan cerrahlar tarafından yapılan kistektomide, tecrübeli cerrahlar tarafından yapılan kistektomiye göre daha fazla over dokusunun çıkarıldığı ve çıkarılan kist duvarının daha kalın olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma daha önce yukarıda belirtildiği gibi cerrahi tecrübenin over rezervi açısından ne kadar önemli bir yer tuttuğunu net bir şekilde ortaya koymaktadır. Cerrahi tecrübe ile beraber tabiki endometrioma cerrahisinde kullanılan enerji modaliteleri de over rezervi açısından oldukça önemlidir. Bir çalışmada laparoskopik kistektomi ile beraber overe sütür atılan hastalar ile kistektomi ve koagülasyonun beraber yapıldığı iki grup over rezervi açısından karşılaştırılmıştır. Bu çalışma sonucunda her iki yönteminde antral follikül sayısı ve over volümü üzerine olumsuz etkilerinin olduğu gösterilmiş, fakat kistektomi ile beraber yapılan koagülasyonun sadece kistektomi ve sütür atılmasına göre over rezervini anlamlı olarak daha olumsuz etkilediği bulunmuştur (17). Over rezervi açısından endometrioma boyutu da önemli bir faktör olarak görülmektedir. Endometrioma boyutu ne kadar büyük ise çıkarılan sağlam over dokusunun da daha fazla olma ihtimali vardır. Bu konu ile ilgili yapılan retrospektif bir araştırmada, sıyırma yöntemi ile total kistektomi yapılan 35 hastada çıkarılan ovarian parankim dokusu ile kist büyüklüğü ve kist alanı arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır (18). Ayrıca over hilus bölgesine yakın alanda primordial follikül sayısı daha fazla olduğu için bu bölgeye ayrı bir özen gösterilmelidir. Muzii ve ark’larının (19) araştırmasında çıkarılan endometrioma dokusunda bulunan folliküller en çok hilus tarafındaki kist duvarı çevresinde saptanmıştır. Bununla ilişkili olarak ovarian rezervi daha az etkilemek amacı ile Muzii (20) ve Donnez (21) endometriomada kombine tekniği önermektedirler. Bu teknikte kist duvarına klasik sıyırma işlemi yapılmakta, hilus bölgesine yakın yerde kist duvarı bırakılıp bu bölge bipolar enerji veya Co2 laser kullanılarak yakılmaktadır. Muzii ve ark’ları (20) uyguladığı kombine teknikte cerrahi sürenin total sıyırma işlemi uygulananlar ile benzer olduğunu belirtilmektedirler. Yine aynı çalışmada hastaların 6 aylık takip sürelerinde rekürrensin olmadığı ve ağrının tamamen kaybolduğu belirtilmektedir. Yine bu çalışmada ameliyattan sonra over volümünde ve antral follikül sayılarında, ameliyat öncesine göre belirgin farklılığın olmadığı bulunmuştur. Benzer olarak Donnez ve ark’ları (21) 3 cm ve üzeri, tek taraflı endometriomaları olan toplam 52 hastada, Co2 laser kullanarak kombine tekniği uygulamışlar. Yazarlar operasyon sonrası sağlam over ile opere edilen over arasında volüm açısından ve antral follikül açısından belirgin bir farklılığın olmadığını belirtmektedir. Yine bu çalışmada kist duvarından sıyırma tekniğinin fertilite ve post operatif ağrı üzerine daha olumlu etkilerinin olduğu belirtilmektedir. Bu bağlamda sıyırma tedavisi rekürrens ve fertilite açısından, aspirasyon veya tek başına ablazyon yöntemine göre daha etkili olsada, hilus çevresinde sıyırma yerine ablazyon yöntemi uygulanması daha az follikül kaybına neden olacakmış gibi görünmektedir.

Diğer Hizmetlerimiz