Gebelikte Kan Uyuşmazlığı

Gebelikte Kan Uyuşmazlığı

Annenin kan grubu (-), babanın (+) ise ve gebelik sırasında anne, kan grubu pozitif eritrosit antijenleri ile temas ederse bu eritrositlere karşı antikor geliştirir. Bu antikorlar + eritrosit antijeni taşıyan eritrositleri yıkıma uğratırak bebekte anemiye ve sonrada hidrops ve ölüme neden olabilir. Risk genelde 2. Gebelikte görülür. İlk gebelikten sonra oluşan 2. gebelik arası ne kadar uzun olursa, RH uyuşmazlığının şiddeti o kadar daha fazla olur. Çünkü zamanla RH antikorunun aviditesi (Eritrosite bağlanması) artar. ABO uygun olup RH uyuşmazlığı olanlarda yaklaşık %16 oranında  RH immünizasyonu gelişir, ama eğer ABO uygunsuzluğu varsa bu %1-2’ye düşer. RH uygunsuzluğu olan gebe ilk prenatal visitte antikor açısından değerlendirilir, 2. en erken değerlendirme ise 18-20 haftadan sonra 26=>32=>38 diye gitmelidir. 20 haftadan  önce RH antikoru gelişme olasılığı 2. gebelik olsa bile çok düşüktür. 34 haftadan önce hidrops gelişen fetüslerde transfüzyon düşünülmelidir.

Hemolitik hastalıklarının şiddetini belirleme aşağıdaki yöntemlerle yapılabilinir:
1-Daha önceden hemolitik  hastalık geçirmiş olması
2-Maternal antikor titresi
3- Hücresel yönetilen maternal antikor titresi
4-Amniotik sıvı photometer ölçümleri
5- Fetal USG değerlendirmesi (Doppler)
6-Fetal perkutan kan örneklemesi

Daha önceden hidropik fetüs doğuran kadında bir sonraki gebelikte hidropik fetüs doğurma olasılığı yaklaşık %90’dır. Genellikle diğer gebelikte hidrops aynı haftada veya daha önce gelişir (bir önceki gebeliğine nazaran). Rh Antikor ölçümleri sadece fetüsün risk altında olduğunu  gösterir. Hastalığın şiddetini göstermez. Eğer daha önceden hidropik fetüs doğurma yada exchange transfüzyon yapılan yenidoğan hikayesi yok ise 1/16’nın altındaki değerlerde hidrops yada ölü doğum riski termden önce çok düşüktür. Indirekt coombs testi ilk visitte daha sonra 16-18 haftada, sonra 22. haftada ve sonrada  haftada 2 kez bakılmalıdır. 26 haftadan önce amniotik sıvı bilüribin fotometrik ölçümleri ile Rh uyuşmazlığı şiddeti arasında ilişki yoktur, bu yüzden bu haftadan önce şiddeti belirlemede kordosentez yapılmalıdır. Eğer daha önceki gebelikte RH’a bağlı ölü doğum yada Exchange transfüzyon yapılmış çocuk , hidropslu çocuk doğurma hikayesi mevcut ise, Antikor titresi ne olursa olsun 16-18 haftalarda amniosentez yapmak gereklidir. Böyle bir hikaye yok ise 1/16 ve üzerinde değerlerde amniosentez yapmak gereklidir ve ölçüme göre 5-28 günlük periodlar ile amniosentez tekrarlanmalıdır. Artık Amn,osentez yerine fetal beyinde orta serebral arter kan akımlarına bakılmakta ve fetusda gelişen anemi önceden tespit edilebilmektedir.

Perkutan fetal kan örnekleme endikasyonları
1-Daha önceden ölü doğum yada Exchange gerektiren çocuk doğurma hikayesi mevcut ise
2- Amniosentezde  zone III ise yada yükseliyor ise
3- Anterior plasenta var ise (Amniosentez yapılırsa fetomaternal hemoraji olasığı çok artar)
4-Ab titresi 1/16 veya yüksek ise

Hemolitik hastalık gelişmez ise bile Rh uygunsuzlığu olanda doğum 38,5 – 39 haftalar arası planlanmalıdır, böylece miadda hidrops gelişme olasılığı düşük kalır. Ama doğduktan sonra hemoliz daha artacağı için Exchange ihtimali artar. 34. haftadan sonra hidrops gelişme riski olan fetüs varsa (amniosentezde ZoneIII yada zoneII’nin üst %80’de), pulmoner matürasyon varsa doğum yaptırılmalı, yoksa fetal tx yapılmalı yada tx imkanı yoksa steroid  verilip 48 saat sonra doğurtulmalıdır.
Rh(-) gebenin ilk aylarda kanama olursa (Abortus imminens …..v.b.) 300mgr Anti-D yapılmalı ve gebeliği devam ederse 3 ayda bir dozlar devam etmelidir.
ABO uyuşmazlığı varsa fetal kan hc leri yıkılarak Rh uyuşmazlığı riskini belirgin olarak azaltır.Rh  Ig yaptırmasa bile ve ABO uyuşmazlığı olmasa bile Rh (+) çocuk taşıyan bir annede gebelikte ve doğumda immunize olma riski %13 dür.
Fetal Hb  12 gr / dl olduğunda KI den retikulosit , 7 gr/dl olduğundaysa KC den eritroblast sentezi olur
Hidrops nedenleri
•    KC de albumin sentezinin olması
•    Anemiye bağlı doku hipoksisi ve kapiller geçişin artması
•    Hemolize bağlı Fe yükünün artması ve sonuçta serbest radikallerin artması ve endotel hasarı
•    CVP nin artması ve bunun da lenfatik sistemde fonksiyonel blokaj oluşturup ödeme katkıda bulunur
Antenatal dönemde %2 olan Rh D alloimmnunizasyon riski 28. haftada yapılan 300 mcg anti D ile %0.1 e düşer.
Doğumda fazla miktarda fetomaternal hemoraji olup olmadığını saptamak için yapılan testler

anti D ilk 72 h içinde yapılmalıdır, fakat 28. güne kadar yapılabileceği belirtiliyor.
IDCT ;Ig G yi ölçer ve Ig M i ölçen testler önemsizdir çünkü  Ig M plasentayı geçemez.Free DNA örneğinde Rh (+) fetus saptanırsa bu güvenilirdir, çunkü anne Rh (+) olamaz ama problem Rh (-) saptanan durumlardır , çünkü bu DNA annenin free DNA sı olabilir ve fetus yanlışlıkla Rh (+) oldığu haşde sanki Rh (-) miş gibi düşünülüp hiç mudahale yapılmaz ve perinatal ölümlerle karşılaşılınabilir.bunu doğrulamak için yapılacak şey eğer fetus erkek ise free DNA da SRY geninin saptanması %100 incelenen free DNA nın fetusa ait olduğunu gösterir ve bu durumda Rh (-) ise hiçbirşey yapılmaz. Kız fetussa DNA polimofizmine bakılır ( maternalde DNA polimorfizmi olmaz)

Liley eğrisi özellikle 2. trimesterde etkilenmiş gebeliklerin takibinde hatalı sonuçlar verebilir ( %70 e kadar ), bu yüzden erken FMH takibinde fetal kordosentez daha doğru sonuç verir.Fakat kordosentez FMH riskini belirgin artıracağı için ( %50 den fazla ) ve işleme bağlı fetal ölüm oranı %1-2  olduğu için bu yöntem Dopplerde MCA PSV indeksinde artma veya amniosentezde özellikle Quenan eğrisine göre ( bu eğri liley eğrisine göre daha güvenilir) intrauterin ölüm riski veya Rh (+) affected zone sınırlarında ise tercih edilmelidir.

Quenon eğrisi
•    Rh negatif ( unaffected)
•    İndeterminate
•    Rh (+) ( affected)
•    İntrauterin ölüm risk

MCA PSV çlçerken bebek hareketsiz durumda olmalı ve proksimal kısmından ölçüm yapılmalıdır, yoksa yanlışlıkla azalmış veya artmış sonuçlar elde edilebilinir.
MCA PSV değerleri 18. hf dan itibaren ölçülebilinir.Bu ölçümler 1-2 hf aralar ile tekrarlanabilir.35. hf dan sonra yüksek oranda false positive sonuçlar elde edilebilinir.

Rh Hastalığına yaklaşım
İlk etkilenmiş gebelik : Rh D antijenine karşı duyarlılık tespit edilirse  24. hf ya kadar ayda bir, 24. hfdan sonra ise 2 haftada bir maternal değerler ölçülür.babanın Rh durumu ve hetero-homo durumunu öğrenmek için kan alınmalıdır.Kritik titreye ulaşılınca ki bu genelde 1/ 32 dir, haftada bir veya 2 haftada bir MCA PSV değerlerine bakılır. Bu ölçüm genelde 24.hf dan itibaren yapılmaya başlanır.Doppler yapılamıyorsa yine 24. haftadan itibaren amniosentezle AOD 450 değerlerine bakılır.Amniosentez yaparken trasnplasental geçişden kaçınmak lazımdır.Amniosentez genelde 10 gün- 2 hf aralar ile yapılır. Amniosentez yapıldığı zaman maternal ve paternal kan örnekleri ile birlikte free DNA dan fetal Rh tayini yapılmalıdır ( baba heterozigotsa ) Rh (-) fetus varsa tekrar takibe gerek yoktur. MCA değerleri 1.5 MoM ve üzerindeyse kordosentez yapılmalıdır. PUBS da htc < 30 ise tx yapılmalıdır.Yada Liley eğrisinin %80 değerinin üzerinde ise veya Quenan eğrisinde Rh (+)  affected zone da ise PUBS yapılmalıdır.35. haftaya kadar MCA PSV 1.5 MoM ve altındaysa bu haftalarda fetal pulmoner maturite tayini için amniosentez yapılır.Pul maturite varsa AOD450 Quenon eğrisinde Rh (+) etkilenmil eğride değilse doğum 2 hafta geciktirilir.Böylece fetal hepatik matırite sağlanmış olunur ve doğum sonrası neonatal hiperbilirubinemiye bağlı Exchange tx ihtiyacını azaltır.eğer pulmoner maturite (+)  ve Quenon eğrisine göre Rh (+) etkilenmiş bölgede ise anneye günde 3 defa 10 mg fenobarbital verilir ve 1 hafta sonra doğum yaptırılır, bu rejimde YD da Exchange tx ihtiyacını azlatır.Fetal pulmoner maturite (-) ise ve Quenon eğrisine göre etkilenmeiş ise 2 hafta sonra amniosentez tekrarlanır.

Daha önceden hidropsa bağlı IUMF ,intrauterin tx veya YD a transfüzyon yapılmış ise 2. gebelikteki maternal Ab titreleri fetal aneminin şiddetini belirleyemez.Heterozigot baba varsa 15. haftada amniozentez yapılmalıdır ve fetal Rh durumu tespit edilmelidir.Seri doppler MCA ölçümleri 18. haftadan itibaren yapılmalı ve her hafta tekrarlanmalıdır.18. haftada MCA bakılamıyor ise amniosentez yapılmalıdır.
İntrautrin tx tekniği : %80-85 perinatal survival  rate sağlar. 0 Rh (-) taze donmuş eritrosit kullanılır. Bu kan graft versus host hastalığını önlemek için 25 Gy ile radyonize edilir.Bu eritrositte ektresinde  %75-80 htc si vardır( volüm yükünü azaltmak için) 20-22 spinal iğne kullanılır ve umbilikal vene girilir ve plasentaya yakın kısmı tercih edilir.Fetal kan örneği htc tayini için alınır.fetus çok hareketliyse atraküryum veya vekuronyum verilebilir.Verilecek eritrosit miktarı USG ile tahmin edilen fetal ağırlığı ve standartize formüle göre verilir.Tekrar kan alınır  ve fetal kan htc si ölçülür. Ve htc nin 40 olması istenir.14 gün aralarla tx yapılır.Genellikle 3. tx sonrasında fetal eritropoiesis suprese olur.Bundan sonra genellikle 3-4 hafta sonra tx na gereksinim olur.35. hfdan sonra pek yapılmaz.Anti RBC ve Anti Kell ( K1) Rh uyuşmazlığındaki gibi hidropsa neden olabilirler.

Diğer Hizmetlerimiz