Genetik Danışma ve Genetik Tarama

Genetik Danışma ve Genetik Tarama

Genetik Danışma ve Genetik Tarama

Anne karnındaki bebekte mevcut olabilecek kromozomal anomaliler ve yapısal problemleri tespit etmeye yönelik tarama ve tanısal testlerin bütününe prenatal tanı denir.
Eğer bir gebe daha önce otozomal trizomili (Down send’lu bebek) düşük veya doğum yapmış ise Down send’lu bebek doğurma riski daha sonraki gebelikte hiç yapmamışlara oranla daha fazladır (%1). Bu yüzden bu gebelerde mutlaka amniosentez önerilmelidir. .
Kromozomal anomalilere  ornek olarak trizomi 21 (Down send) gösterilebilinir. Down send. En sık görülen kromozomal anomalidir.
Tek gen defektlerine örnek olarak, Tay Sachs , Kistik fibrozus , talassemiler verilebilinir.
Poligenic/ multifactorial bozukluklarda ise birçok gen etkili olup hidrosefali, anensefali, spina bifida vb. örnekler verilebilinir. Böyle bir bebek doğurmuş kadının diğer gebeliğinde riski %1-5 kadardır.

Amniosentez
İdeal olarak gebeliğin 18. Haftasında yapılan ve başlıca anne karnındaki bebekte kromozomal anomalileri tespite yönelik (Down send v.b) bir incelemedir. Özel bir iğne ile fetusun içinde bulunduğu amnion sıvısından yaklaşık 18 – 20 cc amnion sıvısı alınarak yapılır. Yaklaşık 1:200 oranında düşüğe neden olan bir tanı testi olduğu için belirli hasta gruplarına önerilir. Bunar; İleri anne yaşı (37 yş ve üzeri), tarama testlerinde yüksek risk grubunda olmak, ultrasonografik olarak kromozomal anomaliler açısından yüksek riskli belirteçlerin olması.
Amniosentezi erken gebelik haftalarında yapmamak lazım. Koryon ve amnion zarı 14. hf dan evvel birleşmediği için işleme bağlı olarak zarlarda çadırlaşmaya neden olabiliriz. Erken amniosentezde düşük ve erken doğum oranı fazladır. Ayrıca Talipes equinovarus insidansını artırır. Bu yüzden erken amniosentez yerine koryon villus örneklemesi (CVS) önerilmektedir. Erken amniosentez bu yüzden 14. haftadan evvel yapılmamalıdır.
Hepatit  olanlarda amniosentezin fetal geçişi artırdığına dair kanıt yoktur.
HİV lilerde amniosentezden kaçınmak lazım, özellikle 3. trimesterde risk fazladır. Erken dönemde viral yük düşük ise, zidovudin verilirse risk azalır.
Sonuç olarak HBV, HCV HİV lilerde amniosentez yapmamak için diğer non invaziv testleri mutlaka kullanmalıyız. Ama amniosentez gerekiyorsa o zaman plasentayı geçmemeye çalışmalıyız.
CVS (Koryon villus örneklemesi)
İdeal olarak gebeliğin 12 – 14. Haftalarında plasentadan özel bir iğne ile alınan hücrelerden kromozomal bozuklukların tespitine yönelik bir incelemedir.
CVS ve amniosentezde elde edilen veriler ( kromozomal durum, enzim düzeyleri, DNA durumu) benzerdir. Tek fark amniosentezle AFP bakılabilirliğidir. CVS nin düşük riski yaklaşık 1/100’dür.  İkiz gebelikte ise bu oran %5 kadardır.
CVS de transverse extremite redüksiyon defektleri riski özellikle 10. hf dan önce yapılmış ise artmıştır.Güvenilir ellerde CVS ile amniosentez arasında abort açısından fark olmadığı belirtiliyor. Fakat bilimsel araştırmalara göre  CVS sonrası fetal kayıp oranı, amniosenteze göre 1/3 fazla bulunmuştur.
CVS ve amniosentez endikasyonları
•    Anormal kombine test , 4 lü test sonucu
•    USG de fetal anomali saptanması
•    Artmış NT (> 3 mm )
•    Daha önce kromozomal anomalili bebek doğurma
•    Kistik higroma
•    Hasta isteği
•    Tek gen hastalık taşıyıcılığı

CVS de sadece sitogenetik inceleme yapılacaksa 20 mg koryon dokusu yeterlidir, moleküler ve biyokimyasal çalışmalar da yapılacaksa genelde 30-40 mg doku gereklidir

Fetal Kan Örneklemesi ( FBS )
Artık birçok hastalığın tanısı moleküler olarak CVS den elde edilebildiği için ( örn hemoglobinopatiler ) , FBS pek tercih edilmiyor. Çünkü CVS daha kolay ve güvenilir ve daha hızlı sonuç vermektedir. FBS ile fetal kromozom analizi artık sadece CVS veya amniosentezde mosaizm tespit edildiği zaman yapılıyor.
FBS ; anemi tespitinde, kan faktör anomalilerinin tespitinde ( hemofili A, B, vWb hastalığı ) Viral , bakterial ve paraziter fetal enfeksiyonların tanısında fetal kan ile Ab titreleri ve etkenin kültürleri yapılabiliyor. Ayrıca non immun hidropsda FBS  hematolojik , genetik ve enfeksiyoz etiyolojilere yönelik tanı sağlıyor.

Komplikasyonları

•    Fetal kayıp riski % 1 .6- 3 kadardır
•    En sık görülen komplikasyon kordon kanamasıdır ( %31-40)
•    Genellikle kanama kendini sınırlar ve önemli değilidir.
•    Fetal bradikardi (%10 ) ve özellikle artere girildiğinde veya fetal gelişme geriliği varsa görülmektedir
•    Fetomaternal hemoraji
•    Maternal komplikasyonlar nadirdir ve bunlar amnionitis ve transplasental hemorajidir

Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği 2007 Önerileri
İnvaizv testler için yaş sınırı yok, herkes, her yaşta 2’ li ,3 lü ve 4’lü test yaptırmadan da  direkt invaziv test yaptırmayı seçebilir ve özellikle artmış riski olanlar bu tercihi kullanabilir..
Daha önce aneuoploidik abort veya doğum yapanlarda sonraki gebelikte risk %1 kadardır ve bu kişilerde invaziv testler önerilmektedir.

Parental kromozomal yer değiştirmeler
Dengeli translokasyon en sık invaziv test yapma endikasyonudur. Anne veya babada olabilir, bu durumda çocukta dengesiz transkolasyon riski artar. Mutlaka CVS, amniosentez önerilmektedir. Anne veya babada resiprokal translokasyon varsa bebekte dengesiz translokasyon riski %12 kadardır
Robertsonian ( sentrik fusion) translokasyonlarda risk kromozomlara göre değişir (örnek 14 q;21 q ). Heterozigot varsa bebekte %10 heterozigot babada varsa bebekte  %2 risk vardır.
Homolog translokasyolarda  ( örn  21q;21q) tüm canlı doğumlar trizomi 21 ile sonuçlanır.
Uniparental disomy (UPD) : her iki homolog kromozom tek bir ebeveynden gelir.

USG’da Down send. tespiti İçin fetusdaki belirteçlere soft belirteçler denir.  ,Genç hatalarda sadece tek bir belirteç saptanır ise bir şey yapmaya gerek yoktur. Ama yaş 34 ve üzerindeyse başka belirteçler de varsa mutlaka invaziv testler yapılmalıdır. Euploid fetusların %5 ve daha azında triküspit regürjitasyon olurken, trizomi 21 li fetuslarda bu oran %68 , trizomi 18 de ise %33 kadardır. Yine 1. trimesterde atrial kontraksiyon sırasında duktus venosus da geri akım olması uneuoploid fetus ve kardiak anomaliler  ile ilişkilidir.  Down sendromlu bebeklerde düz bir yüz profili vardır., bu da USG de frontomaxillofacial açının azalması ile kendini gösterir.
Fetusda görülebilecek Soft belirteçler: Koroid plexus kisti, bilateral renal kaliektazi, syndaktili, düşük kulaklar, hiperekojen barsaklar, kalpte hiperekojen odak, kısa femur, kısa humerus, talipes, artmış fronto maxiller açı, Ductus venozusta geri akım, triquspit kapakta geri akım.
Frontomaxiller açının 85  ve üstünde olması normal fetusların %5 inde ancak DOWN Send lu bebeklerin % 70 inde görülür. Kistik higromada kromozom anomali riski %50; yapısal anomali riski 5 20 -30 dur. Kistik higroma kromozom anomali riskini 12 kat ve fatal ölüm riskini 6 kat artırır. Duktus venozusta (DV) da atrial kontraksiyon sırasında geri akım % 59-93 kromozom anomalisi ile ilişkilidir. Bu bulgu normal fetusların ancak %3- 21 inde görülür.

DV ölçümünün NT ölçümüne eklenmesi duyarlılığı %2-4 artırır; false (+) sonuçları ise % 50 azaltır.

Alfa feto protein (AFP): Anne kanında AFP hormonunun yüksek olması spina bifida riskinin fazla olabileceğini gösteren önemli bir belirteçtir. Bu durumda 20. Haftada detaylı USG incelemesi ile fetusda spina bifida olup, olmadığı yaklaşık % 90 oranında tespit edilir. Fakat AFP başka nedenlerden dolayıda yükselebilir. Annede AFP yüksekliğinin nedenleri
•    Obez kadınlarda yüksektir
•    Siyah ırklarda yüksektir
•    Diabetik gebe kadınlarda %15 daha azdır

Down sendromunda AFP 0.73 MoM yani %27 daha düşüktür, hCG ise artar
İnhibin A down sendromunda artar ve diğer belirteçlerden farklı olarak inhibin A gebelik ilerledikçe düzeyi değişmez

Fetustaki kromozomal anomalileri taramada kullanılan prenatal testlerden 3 lü test duyarlılığı  %62, 4 lü test duyarlılık oranı %80 olup her ikisinde de yalancı pozitiflik oranı %5 kadardır.
2 li test duyarlılığı ise %85,2dir. 1.trimester( NT dahil edilmiş ) + 2. trimester dıyarlılığı % 95

Dikoryonik (çift yumurta) ikizlerde Down sendromunun sadece %47 si serum belirteçleri ile tespit edilebilmektedir. Monozigotlarda ise bu oran %73 kadardır. Yani çift yumurta ikizlerinde bu tarama testlerinin kromozomal anomalili bir bebeği tespit etme gücü azdır ve yapılmaları önerilmez.

FULL ENTEGRE TEST

Full entegere test: NT+ PAP-A yapılır, sonuç verilmez
4 lü test yapılır

kombine sonuç verilir
Full entegre testin duyarlılığı % 94 dür. Yalancı (+) liği  %5 den % 1- 2 ye düşürür ve birçok kadın invaziv girişimlerden kurtulmuş olur. Test sonucu yüksek bulunanlarda yüksek pozitif prediktif dğeri vardır ve yaklaşık 1/10 oranın da DOWN send. Yakalanır ( amniosentezde ). Özellikle CVS yaptırmak istemeyenlerde en iyi testtir.

SERUM ENTEGRE TEST
NT bakılmadığı durumlarda  PAP-A ile 4 lü test ile tek risk hesaplanır.duyarlılığı % 85 dir.

Yukarıdaki full ve serum entegre testlerinin tek dezavantajı birinci trimesterde sonuç verilmemesi ve hastaların I. Trimesterde de sonuç alıp mudahaleye gitmesi istendiğinde
Sequential screening:combine test yap, risk yüksek bulunursa ( 1/50 veya 1/100 den fazla ) CVS yapılır.Ama risk yüksek bulunmamış ise 4 lü test yapılır ve her iki teste göre tekbir sonuç verilir

Kimlere preimplantasyon genetik tanı önerebiliriz?

•    İleri anne yaşı
•    Tekrarlayan gebelik kayıpları
•    Tekrarlayan implantasyon başarısızlıkları
•    Şiddetli erkek infertilitesi
•    Anomalili bebek öyküsü

Diğer Hizmetlerimiz