Laparoskopik Operasyonlar

Laparoskopik Operasyonlar

Laparoskopik Operasyonlar

Laparoskopinin Anlamı

İlk başladığı yıllarda sadece kadın hastalıklarında teşhis amacı ile kullanılan laparoskopi son 20 yıldır jinekolojik hastalıklarının teşhisi dışında tedavisi amacıyla uygulanan bir yöntem olan laparoskopi, ilk olarak Almanya’da Prof. Kelling tarafından, 1900’lü yıllarından başında köpekler üzerinde uygulanmıştır. Laparokopi kısaca karın boşluğunun gözlenmesi ve gerektiğinde uygun aletler kullanılarak çeşitli kadın hastalıklarının tedavisidir.

Nasıl Yapılır ?
Laparoskopide işlem genel anestezi altında yapılır. Uygulanacak cerrahi işleme göre hastanın bacakları düz konumda veya lithotomi pozisyonu dediğimiz, jinekolojik muayene pozisyonuna getirilmektedir. Göbek deliğinin en iç kısmından bistüri ile yaklaşık 0.5 mm’lik bir kesi işlemi yapıldıktan sonra Veres iğnesi adı verilen özel bir iğne ile karın boşluğu içine girilir. Bu iğnenin amacı karın boşluğuna karbondioksit gazının verilmesini sağlayarak, karın içinin şişmesi ve dolayısıyla barsakların karın içinde yukarı ve yanlara gitmesini sağlamaktır. Böylece uygulanacak cerrahi işlem için uygun bir boşluk yaratılmakta ve trokar adı verilen özel boruların karın içine girerken iç organ zedelenmesini önlemektir.

Karın şişliği yeteri düzeyde sağlandıktan sonra, göbek deliğinden 10 mm genişliğinde ki trokar girilmektedir. Trokarın içinden ışıklı bir teleskop yerleştirilir ve bu teleskopun arkasına kamera yerleştirilerek organların cerrahın karşısındaki bir ekrandan görülmesi sağlanır. Teleskop yerleştirildikten sonra, hasta trendelenburg pozisyonu denilen, baş aşağı pozisyonuna getirilir, bu sayede barsaklar karın boşluğunun üst kısımlarına çıkarak cerrahi işlem yapacağımız alt karın bölgesindeki rahim, yumurtalıklar ve tüplerin rahat görülebilir hale gelmesi sağlanır. İlk gözlemden sonra sol kasık bölgesinden ve orta hattan 5 milimetrelik iki kesi daha yapılır ve buralardan da trokarlar yerleştirilir. Ameliyatı bu trokarlardan yerleştirilen özel laparoskopik aletler ile yapılır. Ameliyatın tipine göre hastanın sağ tarafından bir adet daha 5 mm trokar girilebilinir. Ayrıca yine vaginal yoldan uterusun hareketini sağlayan çeşitli uterus manipulatör’leri ameliyat tiplerine göre kullanılabilmektedir.

Uygulama Alanları

Diagnostik (Tanısal) :İnfertilite (Çocuk sahibi olma güçlüğü), Kronik Kasık Ağrısı

Operatif (Cerrahi): Yumurtalık kistleri, Histerektomi (Rahim alınması), Myom (Rahim Urları), Tüplerin Bağlanması, Dış Gebelik, Yapışıklıklar (Adhezyon), Polikistik over Sendromu, Kanserler, Mesane ve Rahim sarkması, Endometriozis, İdrar Kaçırma, Tuba-ovarian apse

İnfertilite (Çocuk Sahibi Olmada Güçlük): Açıklanamayan infertilite vakalarında, rahim filminde tüplerde tıkanıklıktan şüpheleniliyorsa veya tedavilere rağmen gebe kalamayan hastalarda laparoskopi uygulanabilnir.

Kronik kasık ağrısı: Laparoskopinin tanısal amaçlı kullanım alanlarından bir diğeri de açıklanamayan kronik kasık ağrısı vakalarında bu durumun nedenlerini araştırmaktır. Kronik kasık ağrısı için en az 6 ay süreli ağrının olması gerekmektedir. Fakat bu süre kesin kriterlere dayanmamakta ve 3 aydır ağrıları belirgin derecede devam eden hastalarda da kronik kasık ağrısından şüphelenilmelidir. Laparoskopi kronik kasık ağrısı olan hastalarda nedeni ortaya koymak ve tedavi amaçlı yapılır. Kronik kasık ağrısı nedeniyle laparoskopi yapılan hastalarda en çok karşılaşılan 2 hastalık karın içi yapışıklıklar (adhezyon) ve endometriozis dir.

Over kistleri: Ameliyat öncesi iyi huylu olduğu düşünülen çok büyük boyutlu over kistlerinde bile laparoskopi uygulanabilmektedir. Yumurtalık kisti olan hastalar özellikle genç yaşta oldukları için, laparoskopik yaklaşım tercih edilmeli, çok gerekmedikçe laparotomi yapılmamalı, yani karın açılmamalıdır. Over kistlerinin laparoskopik tedavisinde kist tamamen çıkarılmalı, sadece kist içeriği boşaltılmamalıdır. Bu durumda bu kistlerin tekrarlama olasılığı oldukça fazladır. Ayrıca patolojik tanı olasılığı kalmamaktadır.

Myom (Myomektomi): En sık karşılaşılan kadın hastalıkları problemi olan myomlar, rahimden köken alan düz kas tümörleridir. Genellikle iyi huylu olan bu tümörlerde hasta rahimin kalmasını istiyorsa sadece myomun çıkarıldığı laparoskopik myomektomi uygulanabilinir

Histerektomi: Son yıllarda Avrupada oldukça sık uygulanmasına rağmen, maalesef Ülkemizde karın açılarak yapılan tipi en sık uygulanan yöntemdir. Laparoskopik histerektomi aynı başlıklı bölümde detaylı olarak anlatılmıştır.

Tüp Ligasyonu (Tuba Ligasyonu) : İlk defa 1880 yılında Toledo tarafından uygulanmıştır. Laparoskopinin en sık uygulandığı alandır. Amaç tüplerin bütünlüğünü bozarak gebelik oluşmasını engellemektir. Çok yüksek başarı oranları mevcuttur.

Dış gebelik: Kadın hastalıklarının en sık gorulen acil ameliyat gerektiren hastalığıdır. Laparoskopi başarılı bir şekilde uygulanmaktadır

Yapışıklıklar: Uzun süreli kasık ağrısının en önemli nedenlerinden biridir. Genelde önceden geçirilmiş operasyonlara ya da enfeksiyonlara bağlı olarak gelişir. Laparoskopi ile bu yapışıklıklar çok iyi bir şekilde açılabilmekte ve hastalar ağrılarından kurtulabilmektedirler.

Polikistik over sendromu: En önemli kısırlık problemlerinden biridir. Laparoskopi ile polikistik over yüzeyine çok sayıda alandan delik açılarak yumurtlamanın kolaylaştırılması sağlanabilir (drilling). Bazı otörler bu işlem ile adhezyon sıklığının artabileceğini belirterek yapılmamasını önermektedirler.

Kanserler: Özellikle Fransız otör Daniel Dargent’ın katkılarıyla jinekolojik kanserlerde laparoskopi uygulamaları son yıllarda artan sıklıkta kullanılmaya başlanmıştır. Rahim, rahim ağzı ve erken evre yumurtalık kanserlerinde bile laparoskopik cerrahi uygulanabilmektedir. Lenf bezleri laparoskopik lenfadenektomi adı verilen yöntemle oldukça başarılı şekilde çıkarılıp, kanserli hastalarda açık cerrahi ile benzer oranda sağ kalım oranları yakalanabilmektedir. Hastanemizde en ileri düzey cerrahi ameliyat tekniği olan rahim ağzı kanserlerinde uygulanan Radikal Histerektomi Ameliyatları Laparoskopik yöntemle yapılmaktadır.

Mesane ve rahim sarkması: Özellikle karın açılarak veya vaginal yoldan yapılan cerrahi tekniklerden ziyade, rahim sarkması olan ve rahmini aldırmak istemeyen hastalarda veya mesane sarkması olan hastalara laparoskopik olarak MESH adı verilen özel asıcı ağların yerleştirilmesi önerilmektedir.

Endometriozis: Myomdan sonra en sık görülen kadın hastalığıdır. Yumurtalarda kist gelişimine veya karın zarında ağrılı lezyonlara yol açar. En önemli bulgusu hastalarda şiddetli adet sancılarına neden olması ve hastaların çocuk sahibi olamamasıdır. Kesin tanısı laparoskopi ile konur. Kistler veya karın zarındaki lezyonlar aynı seansta tedavi edilirler.

Tuba-ovarian Apse: Overlerin (yumurta) ve tüplerin birlikte tutulduğu iltahabi bir hastalıktır. İleri vakalarda büyük boyutlarda apselere neden olabilir ve antibiotik tedavisine cevap vermez. Laparoskopik olarak apse drenajı veya gerekli durumlarda yumurta ve tüp alınabilir.

Hangi hastalara laparoskopi uygulanmaz ?

Son yıllarda gelişen teknolojiyle eş orantılı olarak laparoskopi artık hemen hemen her durumda uygulanabilmektedir. Eskiden şişman hastalarda uygulanmaması gerektiği belirtilirken, son yıllarda çıkan yayınlarda özellikle şişman hastalarda çok avantajlı olabileceği gösterilmiştir. Bizim uygulamalarımızda da rahimi laparoskopik olarak alınan şişman hastaların ameliyat sonrası çok rahat ettiği ve bu hastalarda en cok korkulan yara yeri açılması ve iltahaplanmasının hiç görülmediği belirtilmektedir. Yine benzer olarak daha önceden karın ameliyatı geçiren hastalarda laparoskopik uygulamalar pek tercih edilmezken, artık hasta kaç tane ameliyat geçirirse geçirsin laparoskopi başarılı bir şekilde uygulamaktadırlar. Ayrıca gebelikte bile laparoskopik uygulamalar gerektiğinde anne ve bebeğine zarar vermeyecek şekilde uygulanabilmektedir.

Avantajları
Laparoskopi ile ilgili en sık sorulan sorulardan birisi kozmetik bir problem yaratıp yaratmayacağıdır. Tüm kesiler kolay gizlenebilecek bölgelerde bulunmakta ve hemen hemen hiç iz bırakmamaktadır. Bu belkide laparoskopinin en az önem arz eden avantajıdır. Diğer avantajları ise:

  • Kaslarda kesi yapılmaz sadece delik açılır
  • İşlem sonrası kesi yerine bağlı görülen ağrı en az seviyededir.
  • Enfeksiyon riski çok düşüktür
  • Ameliyat sonrası karın içinde yapışıklık riski daha azdır.
  • Normal hayata ve işe dönüş çok çabuk olur
  • Yara yeri fıtığı görülme riski çok azdır .
  • Bazı durumlarda açık cerrahiye göre daha kolay bir görüş alanı sağlar.
  • Kanser vakalarında, ameliyat sonrası hastanın radyoterapi veya kemoterapi tedavileri daha erken dönemde başlar

Komplikasyonları
Laparoskopide de birtakım komplikasyonlar görülebilir. Cerrah ne kadar tecrübeli ise komplikasyon oranları daha az görülür

  • Genel anesteziye bağlı komplikasyonlar
  • Barsak, mesan damar gibi yapılarda zedelenme
  • Kan pıhtısı ya da karbondioksitin dolaşıma geçerek emboliye neden olması (tıkanıklık)
  • Enfeksiyon
  • Kanama
  • Ağrı
  • Verilen gazın batın boşluğuna değil de cilt altına verilmesi sonucu gelişen amfizem

Bunların dışında verilen karbondioksit tamamen boşaltılamadığı için, gaz diyaframı yukarıya doğru itebilir ve ameliyat sonrası bir süre özellikle sağ tarafta omuz ağrısı görülebilir. İşlem sırasında her an için açık cerrahiye geçme olasılığı mevcuttur. Bu gelişen bir komplikasyon ya da işlemin L/S ile yapılamayacak durumda olması nedeni ile olabilir.

Mini Laparoskopi (Mikrolaparoskopi)
Teknolojideki baş döndürücü gelişmeler laparoskopi tekniklerinin ve cihazlarının da gelişmesine olanak tanımıştır. lasik laparoskopi 10 ve 5 milimetrelik trokar ve aletlerle yapılırken son birkaç yıl içinde daha ince ve küçük aletler ve teleskoplar üretilmiştir. Bu araştırmalardaki asıl amaç maliyetleri düşürmek olmasına karşın ofis laparoskopisi gibi bir gelişmeye de yol açmıştır. Mikro laparoskopide kullanılan trokar ve aletler 2-4 milimetre çapındadır. İşlem muayenehane şartlarında ve lokal anestezi ile de yapılmabilmektedir. Mikro laparoskopi temel olarak tanısal amaçlarla yapılmakta, işlem esnasında bir patoloji saptanırsa geleneksel laparoskopiye geçilmektedir. Neredeyse bir iğne deliği kadar olan kesiler ile yapılan bu girişimlerden birkaç saat sonra hasta normal yaşantısına dönebilmektedir.

Mikrolaparoskopinin en önemli avantajlarından birisi, daha önceden majör cerrahi operasyon geçirmiş, ve yapışıklık olma olasılığı yüksek vakalarda klasik laparoskopiye göre çok daha güvenli olmasıdır.Yine yapılan bir cerrahi girişimden 2-4 hafta sonra mikrolaparoskopi yapılrak yeni gelişmekte olan yapışıklıklar engellenebilir. Bir başka kullanım amacı ise ağrı lokalizasyonudur. Genel anestezi vermeden, hafif sedatizasyon ile laparoskopi yapılırken belirli alanlara dokunularak kasık ağrısının artıp artmadığı araştırılır ve tedavi için oldukça yararlı bilgiler elde edilebilir.

Henüz daha emekleme aşamasında olan mikrolaparoskopi alanındaki gelişmeler sayesinde belki de ileride pekçok hastalık ameliyata bile gerek kalmadan muayenehane şartlarında ve hastaneye yatmadan tedavi edilebilecektir.

Diğer Hizmetlerimiz