Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

TANIM
20 haftadan önce 3 veya daha fazla kendiliğinden düşük yapmadır. Görülme sıklığı %0,3’tür. 2’densonraki düşük oranı %24,3 iken bu oran 3’den sonra %30 çıkar. Bu aşamadan sonra ise sabit kalır.

ETYOLOJİ

A)Genetik nedenler: I. Trimesterde %60 oranıyla en sık neden kromozomal anomalilerdir. En sık trizomi 16,22,21 görülür.
B)Anatomik nedenler: Özellikle  en önemlisi rahim içi bölme (uterus septus)
C)Endokrin nedenler: Luteal faz defekti örnek olarak verilebilir.
D)Enfeksiyonlar: Özellikle prostaglandin üretimi, artan ateşin teratojenik olması etkendir. Mycoplazma,Herpes,B grubu streptokoklar.
E) İmminolojik nedenler: Antifosfolipid antikokor sendromu
F) Çevresel faktörler:Alkol, sigara, iş, stres, toksin…v.b.
G)Plasental anomaliler
H) Maternal hastalıklar. Özellikle kronik hastalıklar.
İ)Erkek faktörleri

DEĞERLENDİRME
Özellikle 2  ve daha fazla abort yapanlar değerlendirmelidir. Fakat 35 yaş üstünde kromozomal anomalili fetüs insidansı çok yüksek olduğu için ilk önce abort materyalinin kromozomal incelenmesi yapılmalıdır. Eğer normal ise çiftler  araştırılmalıdır.
Araştırma
I) Abortus materyalinin ve maternal-paternal kromozom tayini
II) Uterin kavitenin araştırması yapılmalı.(HSG,Histereskopi,MR,Sonohisterosalfingografi… v.b)
III) Endokrinolojik değerlendirme:Luteal faz defektinin araştırılması; en iyi sonuç endometrial örneklemedir.Eğer hasta abort yapmış ise bu örneklemeyi en az 2  siklus geçtikten sonra yapmak lazım. Çünkü bu sikluslarda luteal faz luteal faz yekmezliği görülür.Ayrıca bu dönemde ovulasyon indüksiyonu yada ilişki ile gebe kalması pek beklenmemelidir. Fakat bu dönemde bile başarılı gebelikler olabilir. Ayrıca midluteal P4<10 ng/ml olması,  yada 3 değişik dönem P4<30ng/ml olması önemlidir. Fakat P4 düzeyleri pek değerli değildir. Diabet için glukoz kontrolüne gerek yoktur. Çünkü kontrollü DM yada subklinik DM abortusa neden olmaz. PCOS ‘da LH yüksekliği ve USG ile değerlendirilmelidir. TSH düzeyine bakılmalıdır.
IV. İnfeksiyon Araştırılması:Servikal kültür genellikle yararlı değildir. Ama hiçbir sebep bulunulmamış ise yada erken membran rüptürü, koryoamnionitis gibi bir hikaye var ise önemlidir. Eğer bulguları yoksa TORCH bakmaya gerek yoktur.
V) İmmünolojik değerlendirme: Lupus antikuagulanı bakılmalı.(aPTT,Antikardiyolipin,Antifosfatidilserin) ANA bakmaya gerek yoktur.


TEDAVİ

Bazı kadınlarda, trofoblastların hücre yüzey proteinlerine karşı aşırı artmış T helper sitokin salgılanması görülmüş ve buna karşı tedavi modaliteleri araştırılmıştır.
Gebe kaldıktan sonra hastanın izlemi: Hemen takibe alınmalıdır. Bu hastalarda dış gebelik ve molar gebelik insidansı artmıştır. Fetal kalp atımı görüldüğü zaman %95 gebelik başarı ile sonuçlanır. Fakat 2 ve üstünde abortusu olanlarda bu oran %77’dir.7-8 haftalarda 110mg/dl’nin altında kalp atım hızı olan fetüslerin hepsi kaybedilir.
A) Kromozomal faktörler: Parents kromozomal anomalilerde başarılı gebelik elde edilme oranı yüksektir.Fakat homologlar kromozomları içeren Robertsenian translokasyonunda eğer anne de var ise donör oocyte ,babada var ise donör spermi kullanmak lazım.
B)Anatomik nedenler: Özellikle septumu düzeltmek lazım.
C)Endokrin: LFD olgularda ovulasyondan sonra, LH pikinden 3 gün sonra intravaginal günde 2 defa 50mgr P4 verilir ve 10. haftaya kadar devam edilir. Hipotroidizm ve hiperprolaktinemi düzeltilmelidir.
D)İnfeksiyon:Eğer kültürde ajan tespit edilirse tedavi edilir.

Erken gebelik kayıplarında anormal plasentasyon vardır.Yeterli trofoblast invazyonu olmaz , trofoblast hücreleri maternal spiral arterlerde yeterli bariyer oluşturamaz ve maternal sirkulasyon prematur olarak başlar ve bu da serbest O2 radikallerinin fazla miktarda trofoblastlara zarar vermesine neden olur.
I. trimesterdeki abortusların %50- 90 nı kromozom anomalilerine bağlıdır ve bunuda en sık olanı otozomal trizomilerdir.
•    Trizomiler;Trizomi 18 diğerlerinden farklı olarak mayoz II deki hatalardan oluşur. Paternal mayozdaki hatalar ekrosentrik triomilerin %10 unu oluşturur.Trizomi 21 de paternal mayotik hatalar hem mayoz I de hem mayoz II de eşit olarak dağılmışlardır, fakat maternal mayotik hatalar trizomi 21 de %90 mayoz I de olur. Non akrosentrik kromozomlarda pternal katkı çok azdır.
•    Poliploidi: triploidi en sık görülür.Genelde 69 XXY veya 69 XXX kromozom yapısı vardır.Dispermiden kaynaklanır ve genelde parsiyel mol olarak bulgu verir.Persistant trofoblastik hastalıkla ilişkili olabileceği için kromozom incelemesi önemlidir.Tetraploidi çok nadirdir ve bu da persistant trofoblastik hastalıkla ilişkili olabilir.
•    Monozomi X: Abortlarda en sık görülen kromozom anomalisidir.%80 paternal sex kromozom kaybından oluşur.Bu yüzden maternal yaş etkisi söz konusu değildir.
•    Yapısal kromozom düzenlenmeleri: abortların % 1.5 nedeni denovo veya anne veya babanın kalıtımsal balans translokasyon taşıması sonucu oluşur.
•    Sex kromozom polizomileri: 47 XXY veya 47 XYY
•    Mendelien ve poligenik / multifaktoriyel etiyoloji:Kromozom anomalisi yok ama yapısal anomali var
Embriyo normal plasenta mozaisizmi varsa confrued plasental mosaisizm denir
Kromozomlar sadece anne veya babadan gelirse uniparental disomy denir ve abortla sonuçlanır.
Habituel abortlarda diğer bir abort mekanizması X inaktivasyonudur, X kromozomunun devamlı anne veya babadan gelmesi şeklinde tanımlanabilir.
Habituel abortusu olan bir kadın hiçbir tedavi almasa bile kaçtane düşüğü olursa olsun % 70 yaşayan çocuk elde edilir.

Women risk live-born infant          Prior abortıons                            risk
0                                      5-10
1                                    20-25
2                                         25
3                                         30
4                                         30
women without liveborn infant                 3                                    30-40

Habituel abortuslarda yaklaşım?

Translokasyonlar;  akla gelmelidir, habituel abortusu olanların %5 inde translokasyonlar mevcuttur.%60 ı resiprokal, %40 ı robertsonian dır. Kadınlar , erkeklere göre 2 kat daha fazla oranda balans translokasyon yaşıyıcısıdır, robertsonian translokasyon entromerik fusion şeklindedir.balans translokasyon taşıyıcısı ailelerde metamatiksel down send riski 533 dür.Baba taşıyıcı ise  risk %2 dir anne taşıyıcı ise risk %10 dur ama diğer kromozomlarda risk daha da düşüktür.Reciprokal translokasyonlar senrtromerik fusion şeklinde değil 2 veya daha fazla sayıdaki kromozomlar arasındaki değişim şeklindedir.Anne veya babadan yani hepsinde olup olmadığı fark etmeden resiprokal translokasyon varsa risk çocukta %12 dir.
Sonuçta translokasyon olsa da sonraki gebeliklerinde sağlıklı çocuk doğurma ihtimali translokasyonu olmayanlarla aynıdır! . Çünkü translokasyonlu fetuslar zaten abort olurlar.Ama PGD ile unbalanced translokasyonu olmayan fetuslar seçilebilinir. Çok ender olarak homolog kromozomları tutan bir translokasyon söz konusu ise bu durumda canlı çocuk doğurma şansı olmaz, babada varsa donör sperm annede varsa oosit donörasyonu uygulanır.
İnversiyon; inversiyonda genelrin sıralaması değişir, inverted bölümü içeren çaprazlaşmalar olursa unbalanced gametler olur ve habituel abortlar ile karşılaşılabilinir.Habituel abortlarda %0.1 pericentrik inversiyonlar söz konusudur.Parasentrik çok daha azdır.Sonuç olarak perisentrik inversiyonu olan kadında %7 erkekte ise %5 anomalili yaşayan çocuk ile karşılaşılır.

•    Rekürrent aneuoplidi: Bazı ailelerde rekürren aneouploidiler vardır.Abort sayısı arttıkça kromozom anomali riski azalıyor.Maternal faktörler daha ön plana çıkıyor
•    Luteal faz defekti: Tanı koymak daha zor.Progersteron düzeyine bakmak endometrial bx den daha az duyarlılığa sahiptir.Em bx de normal , fertil kadınlarda bile gün atlaması tespit edilebiliniyor.sonuçta tanı koymak zor olup, progesteron tedavisinin yeri de tartışmalıdır.
•    Tiroid anormallikleri: Antitiroid  Ab leri olanlarda abort insidansı fazla olmasına t-rağmen sağlıklı kadınlarda rutin tarama önerilmiyor. Tabiki tiroid hastalıklarında( hipotiroidi ve hipertrioidi) abort sıklığı daha fazladır.
•    DM :Kötü kontrollu DM abort nedenidir.ama rutin Dm taramasına gerek yoktur.
•    İntrauterin adhezyonlar: abort nedenidir,histereskpik rezeksiyon yapılmalıdır.
•    Mullerian anomaliler: Özellikle T shaped uterus  ve septate uterus
•    Myom: özellikle submukoz myomalr düşüğe neden olurlar
•    Servikal yatmezlik
•    Enfeksiyonlar: özellikle üreoplazma ve clamidyalardır.diğer ajanların etkisi yok yada    belirsizdir.Üreoplazma için endometrial kültür vaya chlamidya için pahalı tetkikler anlamlı olsa da uygulaması zordur.Habituel abortu olan çiftlere ikisinde de etkili olan 100 mg doksosiklin 10 verilebilinir.
•    Antifetal Ab lar: Rh veya erken gebelikte  (pp ) genotipi
•    Cytokines. Özellikle T helper ( Th1 ) tarafından salıgılanan TNF ve IF – gama tekrarlayan abortlarda sorunlar olabilir. Bunlar da progesteron tedavisi faydalı olabilir.
•    Kazanılmış trombofililer: Lupus antikoagulants , antikardiyolipin Ab diagnosis requires two positive testestaken at least 6 weeks apart, for lupus anticoagulants or IgG or Ig M ; özellikle 2.trimester düşüklerde etkilidir.
•    İnherited trombofilies: FV . protrombin gen mutasyonu, MTHFR homozigot ( hiperhomosisteinemi ) 2. trimester düşüklerde araştırılması gerekir.
•    Allaimmun disease ( shared parental antigens): paternal antijenlerle annenin aşılanması etkili bir tedavi seçeneği olabilir, fakat çalışmalarda pek etkili olmadığı gösterilmiştir.

Recommended Evoluation For Rekürrents Pregnancy Losses
1.    birtane abort yapmış ise, genelde populasyondaki abort riskinin yüksek olduğunu    ( % 10-15 ) , genelde anormal yani kromozom anomalili bebeğin atıldığını belirt.İleri incelemeye gerek yok de.Daha sonraki abort riskinin arttığını ( % 20- 25) söyle. Yaşlı kadınlarda risk daha yüksek. Annenin spesifik medikal bir hastalığı varsa tedavi edilmelidir, intrauterin adhezyon varsa tedavi edilmeli, myom veya müllerien anomali varsa hiçbirşey yapılmamalıdır ( büyük myomlar ve belirgin müllerian anomaliler hariç)
2.    iki tane olan abortta ileri araştırmaların yapılıp yaplmayacağı hastaya bırakılmalıdır.3 veya daha fazla abortta daha fazla araştırma yapılmalıdır
Araştımada
•    aile hikayesi
•    fizik muayene
•    tekrarlama riskinin tartışılması
•    istenecek testler
3.    habituel abortusu olanların hepsinde parental kromozom çalışmaları
yapılmalıdır. Her iki ebeveynde balans trasnlokasyon tespit edilmişse veya daha önceki abortta otozomal tirozmi tespit edilmişse mutlaka antenatal genetik inceleme ( CVS, amniosentez )
4.Habituel abortu olan 30-34 yaş kadınlarda bile CVS veya amnio yapmak pek yanlış olmaz!.Birden fazla abortta , otozomal trizomi tespit edilirse rekürrent trizomiden bahsedilir.Bunlarda trizomi 21 li bebek doğurma riski %1 lere kadar yükselir.
5. LPD için en az 2 tane  P bakılmalıdır.Bx önerilmiyor, P tedavisi şüphelidir.
6. Overt Dm ve tiroid hastalıkları düzeltilmeli, subklinik hipotiroid ve DM nin etiyolojide yeri yok.
7. Ureoplazma için ya kültür yapılur ya da çiftler doksiskilin ile tedavi edilir.
8.   8-10 hf dan sonra olan abortlarda uterın anomali veya myom etiyolojik olabilir ve uterın kavite HSG veya histereskopi ile değerlendirilemelidir.Septat uterus ve bicornu uterus varsa düzeltilemelidir, submkuoz myom alınmalı , servikal yet varsa diğer gebelikte serklaj yapılmalıdır.
9. APL ve ACL Ab larına bakılmalıdır ve heparin ve aspirin tedavisi bunlarda yararlıdır.
10. Parental HLA tiplendirmesine gerek yoktur çünkü aşı faydalı değilidir.
11. Alkol sigara ve diğer toksinlerden uzak durulmalıdır.

Diğer Hizmetlerimiz